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Adresse Couriel: *


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Ville: *


Code postal: *


Province: *


Pays:


Camps désirés: *
Belleville, On Défence 3 au 6 août 2012 (569$) Carleton Place, On Défence 8-11 août 2012 (525$) Casselman, On Défence 14-17 août 2012 (569$) Cornwall, On Défence 19-22 juillet 2012 (545$) Kingston, On Défence 5-8 juillet 2012 (595$) Magog Défence 16-19 juillet 2012 (449$) Magog Élites incluant les Gardiens 23-27 juillet 2012 (395$) diner inclus Malartic Défence 3-6 août 2012 (449$) Malartic Estivale incluant les Gardiens 30 juillet - 2 août 2012 (295$) 4 jours Malartic Estivale incluant les Gardiens 7-11 août 2012 (345$) Moose Jaw, Sk Défence 6-9 août 2012 (599$) Boisbriand Défence 26-29 juin 2012 (449$) Boisbriand Élites incluant les Gardiens 2-6 juillet 2012 (395$) diner inclus Boisbriand Estivale incluant les Gardiens 6-10 août 2012 (345$) diner inclus Boisbriand Printannier incluant les Gardiens 23 avril - 18 juin 2012 (249$) St-Hubert Élites incluant les Gardiens 16-20 juillet 2012 (395$) diner inclus St-Hubert Estivale incluant les Gardiens 13-17 août 2012 (345$) diner inclus St-Hubert Ligue 4X4 22 avril au 24 juin 2012 (199$) St-Hubert Printannier incluant les Gardiens 24 avril - 19 juin 2012 (249$) Mardi St-Hubert Défence 9 - 12 juillet 2012 (449$) St-Hubert Défence 23-26 juillet 2012 (449$) St-Jean-sur-Richelieu Défence 30 juillet - 2 août 2012 (449$) St-Jean-sur-Richelieu Estivale incluant les Gardiens 30 juillet - 3 août 2012 (345$) diner inclus

Code de Promotion: (S'il y a lieu)


Position joué en 2011-2012: *
Avants Défences Gardiens

Catégorie jouée en 2011-2012: *
Atome Bantam Peewee Midget Magh Novice

Niveau joué en 2011-2012: *
1 2 3 A B C AA BB CC AAA

Année de Naissance: *
2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 2007

Mois de Naissance: *
01 Janvier 02 Février 03 Mars 04 Avril 05 Mai 06 Juin 07 Juillet 08 Août 09 Septembre 10 Octobre 11 Novembre 12 Décembre

Jour de Naissance: *
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Hébergement: (175$ par semaine sans fin de semaine) *
Oui Non

Nom des parents pour le contact: *


Carte de credit: *
Visa Mastercard

Numero de 16 chiffres: sans espace *


Code à 3 chiffres derrière la carte: *


Date de d'expiration: *


Nom sur la carte: *